22/11/2016

Чему нас учит гибель 583 человек

Я живу недалеко от аэропорта Тенерифе-Северный (Лос-Родеос), где произошла самая страшная авиакатастрофа в истории человечества. Давно хотела разобраться, почему это случилось. Оказалось – довольно интересная с психологической точки зрения история.

В этот день, 27 марта 1977 года, случайно совпало сразу несколько обстоятельств, которые катастрофе поспособствовали. Но ни одно из этих обстоятельств, и никакое их сочетание не было решающим. То есть гибели людей вполне можно было избежать, несмотря на все негативные факторы.

Катастрофа, в которой погибли почти 600 человек, произошла из-за ошибки пилота, причем не специфически-авиационной, а ошибки, которую каждый из нас совершал в течение своей жизни неоднократно. Самое удивительное, что когда мы ошибаемся в очередной раз, то всегда, всегда считаем, что виноват кто-то другой, а себя считаем невинной жертвой.

Однако если внимательно посмотреть на катастрофу в Лос-Родеос, то, может быть, получится это когнитивное искажение исправить.
Но сначала – про неудачное стечение обстоятельств.
  1. Утром в аэропорту соседнего острова Гран-Канария канарские сепаратисты взорвали бомбу. Несколько человек были ранены, никто не погиб, но аэропорт на несколько часов закрыли. Все прибывающие рейсы перенаправлись в Лос-Родеос, других вариантов тогда не было.
  2. Перенаправленные самолеты (в их числе было пять огромных Boeing-747) в Лос-Родеос сели, но девать их было некуда – они заняли все стоянки и частично боковую дорожку.
  3. Аэропорт Лос-Родеос построен в очень неудачном месте: 600 метров над уровнем моря, несколько километров от океана, возле городка с говорящим названием Ла-Лагуна. Океан испаряет воду, ветер уносит облака вглубь острова, в лагуне они тормозят – получается туман. В момент катастрофы видимость не превышала 100 метров.
  4. Командир экипажа KLM Якоб ван Зантен, совершивший роковую ошибку, был опытнейшим летчиком, специалистом по Boeing-747, руководителем программы подготовки пилотов, снимался в рекламе авиакомпании. Но лучше всего о его авторитете говорит тот факт, что когда руководители KLM узнали о катастрофе, они первым делом предложили отправить на Тенерифе для расследования именно ван Зантена, еще не зная, что он погиб. Если бы ван Зантен не был таким уважаемым профессионалом, то, возможно, он бы прислушался к бортинженеру, который за несколько минут до катастрофы засомневался в том, что командир прав.
  5. По плану самолет KLM должен был заправиться в конечном пункте, на Гран-Канарии, но раз уж пришлось ждать на Тенерифе, то ван Зантен решил заодно залить керосином полные баки. Из-за такого количества топлива после катастрофы пожар был настолько сильным, что спасатели не сразу заметили второй пострадавший самолет.
  6. Было еще несколько мелочей, местами даже комичных. Испанские диспетчеры слушали по радио футбол, что добавляло шуму к радиопомехам. У голландских пилотов был жестко нормированный профсоюзом рабочий день, и он заканчивался, поэтому им нужно было улететь как можно быстрее, иначе пришлось бы переносить рейс на завтра. Пилоты второго пострадавшего самолета уже долго находились в пути (это был рейс PanAm Лос-Анджелес – Нью-Йорк – Гран-Канария), садиться на Тенерифе вообще не хотели, поскольку у них было достаточно топлива, чтобы поболтаться в воздухе, ожидая, пока откроется аэропорт после взрыва бомбы, а с Тенерифе они должны были взлететь первыми, но тут их как раз заблокировал заправщик самолета KLM. Так что они были крайне раздражены.
Повторюсь, все эти обстоятельства катастрофе, безусловно, способствовали. Но случилась она не из-за них.

And now to something completely different. Как вам такой сценарий: “Каждый год 31 декабря мы с друзьями ходим в баню”. Вот и в этом году вы покупаете веник, мочалку, бронируете баню и… внезапно выясняется, что кроме вас, никто из друзей туда не собирается. Да, действительно, несколько раз ходили, но почему вы решили, что в этом году будет так же? Друзья заняты своими делами, вы крайне раздосадованы, все друг другом недовольны.

Кто виноват?

Или возьмем такую любовную коллизию, много раз обсуждавшуюся на разных женских форумах: заводится у женщины мужчина, всё хорошо, он ее приводит домой, знакомит с мамой, рассуждает о тонкостях ипотеки, о том, куда поставить диван, и в каком возрасте ребенка лучше отдать в школу. Женщина начинает потихоньку примерять фату, присматривать кольца, прикидывать, куда ехать в свадебное путешествие.

Время идет.

Мужчина приглашает женщину на романтический ужин при свечах.
Достает из кармана красивую коробочку.
Открывает ее.
Говорит: “Посмотри, какого я поймал жука!”

Больше ничего не происходит.

Женщина недоумевает, потом злится, потом пытается добиться от мужчины прямого ответа: так что, мы женимся или к чему все эти диваны? Мужчина тоже крайне раздосадован. Он мечтал. Он рассуждал. Он фантазировал. Но ни разу не сказал “выходи за меня замуж”, и совершенно не собирался этого говорить!

Женские форумы совершенно солидарны в том, что в этой ситуации мужчина - негодяй, а женщину надо взять на ручки.

Однако 583 человека погибли в Лос-Родеос из-за того, что голландский пилот Якоб ван Зантен поступил точно так же, как эта собирательная женщина.

Он услышал то, чего не было, и стал себя вести в соответствии с информацией, которую ему никто не сообщал.

Диспетчер объяснил ему, что делать после взлета (по какой схеме набирать высоту, по какому коридору). А ван Зантен сделал вывод, что получил разрешение на взлет, которого ему никто не мог дать – в этот момент взлетно-посадочная полоса была занята самолетом PanAm.

Точно так же собирательная женщина из рассказа о том, что произойдет после свадьбы, делает вывод о том, что свадьба – будет.
А этого ей никто не говорил.

Додумывание, проекции, попытки найти причинно-следственные связи и закономерности там, где их нет, – это наша ответственность. А вовсе не того человека, который, как нам иногда кажется, нас к чему-то подталкивает и провоцирует.

Вернемся к авиакатастрофе. После того, как второй пилот KLM получил от диспетчера инструкцию насчет дальнейшего пути, он сообщил, что самолет готов к взлету. Диспетчер ответил “ОК” (имея в виду, что понял, что самолет готов взлететь), и тут же добавил, что, мол, подождите, я вам сообщу, когда можно. Но из-за радиопомех пилоты продолжения не расслышали.

Ни диспетчер, ни пилоты не видели других самолетов из-за тумана. Борт KLM начал разгоняться. Пилоты PanAm заметили его огни, когда было слишком поздно: съехать с полосы они уже не успели. Голландский борт смог взлететь в ста метрах от самолета PanAm, но нижней частью он все-таки его задел, от чего через несколько секунд разрушился в воздухе и упал. Все 248 человек, находившихся в самолете KLM, погибли.

Моментально начался страшный пожар по всей ВПП. В результате столкновения в фюзеляже американского самолета образовались дыры, через которые 61 человек смогли выбраться на левое крыло, и спрыгнуть на землю, так и не дождавшись помощи (из-за тумана и дыма спасатели их не видели). Остальные 335 человек, находившихся на борту PanAm, тоже погибли в пожаре.



Их страшная смерть не была напрасной: после катастрофы в Лос-Родеос полеты стали намного безопаснее, поскольку авиационные власти пересмотрели всю систему общения пилотов и диспетчеров, сделав ее надежной и стандартизированной. Сейчас и пилоты, и авиадиспетчеры гораздо лучше знают английский. В переговорах запрещены короткие подтверждения (“вас понял”) – пилоты и диспетчеры должны в обязательном порядке повторить, что именно они поняли. Категорически запрещено употреблять слово take-off (“взлет”) во всех ситуациях, кроме двух: “дано разрешение на взлет” и “отменяется разрешение на взлет”.

Но мир может стать еще лучше, если каждый из нас будет помнить об уроках этой катастрофы.
  • Нельзя делать далеко идущие выводы, если не хватает информации.
  • Нельзя додумывать за собеседника слова, которых он не говорил.
  • Нельзя принимать желаемое за действительное.
Если вы с интересом прочли этот текст, то, возможно, захотите купить мою новую книгу про психологию путешествий: “Никого нет дома, или Капучино с собой”. Продается во всех книжных магазинах.


1 comment:

  1. Надя, спасибо, интересный пост и полезные для всех выводы!

    ReplyDelete